Diagnose

Verdenking op amyloïdose

Verdenking op amyloïdose kan ontstaan op velerlei manieren. Wanneer bijvoorbeeld iemand behoort tot een familie met een erfelijke amyloïdose, kunnen geringe verschijnselen al een sterke verdenking doen ontstaan op de aanwezigheid van amyloïdose. Als iemand bekend is met een langdurige ontstekingsziekte zoals reumatoïde artritis, dan is het goed om de eventuele ontwikkeling van AA-amyloïdose te monitoren door regelmatig de urine op de aanwezigheid van eiwit te controleren en de nierfunctie in de gaten te houden. Ook door een onbegrepen vergroting van tong, lever of milt, een neuropathie aan beide benen, ernstig verlies van eiwit via de nieren of nierfalen, ernstige diarree, of hartfalen met sterk verdikte hartwanden kan soms de verdenking op amyloïdose ontstaan. Dit geldt nog sterker bij combinaties van bovengenoemde onverklaarde verschijnselen.

Verdenking alleen is onvoldoende, de aanwezigheid van amyloïd dient ondubbelzinnig te worden vastgesteld in een biopt.

Vaak is echter de uitslag van zo’n biopt de eerste bevinding dat er sprake is van amyloïdose. Door de relatieve zeldzaamheid van amyloïdose, de sterk verschillende wijzen waarop de ziekte zich kan presenteren en het verraderlijke en zeer geleidelijke ontstaan van ziekteverschijnselen wordt de ziekte in veel gevallen pas ontdekt in een laat stadium, waarin al ernstige schade is toegebracht aan een of meer organen.

Verdere evaluatie in het kort
Na het vinden van amyloïd in een stukje weefsel behoort nader onderzoek plaats te vinden door het typeren en in kaart brengen van de ernst en uitgebreidheid van de amyloïdose. Belangrijk is of het amyloïd lokaal of systemisch gestapeld wordt en welke organen en weefsels bij deze stapeling betrokken en eventueel beschadigd zijn. Hierdoor ontstaat een beeld van de ernst en uitgebreidheid van de amyloïdose en kan een globale inschatting van de vooruitzichten worden gemaakt. Uitgaande van deze situatie dient gekeken te worden of er mogelijkheden tot behandeling bestaan en zo ja welke mogelijkheden dat zijn.

Biopt

Om de aanwezigheid van amyloïd vast te stellen, is het vereist om dit in weefsel aan te tonen. Dit kan door een positieve aankleuring onder de microscoop met Congorood kleurstof met de daarbij kenmerkende appelgroene dubbelbreking in gepolariseerd licht. Voor dit doel is een stukje onderhuids buikvet de meest elegante en minst belastende methode, met een vangkans van >90% bij de meeste vormen van systemische amyloïdose als de afname van weefsel en de verwerking daarvan goed wordt uitgevoerd. Een goed alternatief is het verrichten van een rectumbiopsie, de afname van een klein stukje weefsel uit het laatste stukje van de dikke darm. Bij een negatieve uitslag van één van de twee methoden en toch sterke verdenking op amyloïd is het zinvol om ook de andere methode toe te passen (of de wat minder vaak resultaat gevende beenmergbiopsie). Als echter alle biopten geen amyloïd laten zien en de verdenking op amyloïd desondanks blijft bestaan, dan is een biopsie van het verdachte orgaan of weefsel aangewezen.

Hieronder enkele voorbeelden van de Congorood kleuring van een zuigbiopsie (aspiratie) van vetweefsel. Dit weefsel kan poliklinisch worden afgenomen onder plaatselijke verdoving, iets naast de navel en vlak onder de buikhuid. Download hier de instructie video (ongeveer 15 MB) en bekijk de Vet aspiratie procedure 2019 (pdf bestand) voor meer details.

Vetaspiraat – normaal licht	Vetaspiraat – gepolariseerd licht

In het laboratorium kan vervolgens het amyloïd uit het biopt via oplosmiddelen beschikbaar worden en naar de aanwezigheid en hoeveelheid van voorlopereiwitten, de zogeheten precursors zoals deze bouwstenen van het amyloïd worden genoemd, gekeken worden. Ook kan onder de microscoop in weefselstukjes van het aangedane orgaan op een preparaatglaasje gekeken worden met specifieke antilichamen (die gericht zijn tegen de voorlopereiwitten) om enerzijds de aanwezigheid van amyloïd onomstotelijk vast te stellen en anderzijds te onderzoeken welk type amyloïd het betreft. Zoals zichtbaar in de bovenstaande figuren is het amyloïd in het vetweefsel herkenbaar als met Congorood roodgekleurde afzettingen tussen de normale, iets blauw gekleurde architectuur van vetweefsel. Wanneer het glaasje bekeken wordt in gepolariseerd licht verandert de rode kleur in groen of groengeel. Deze zogeheten groene dubbelbreking van met Congorood gekleurd materiaal in gepolariseerd licht, is kenmerkend voor amyloïd.

Typering

Klinische inschatting van het type amyloïd
Na bevestiging van de aanwezigheid van amyloïd in weefsel m.b.v. de Congorood kleuring moet altijd typering volgen. In veel gevallen kan op grond van voorgeschiedenis, klachten en verschijnselen al een goede inschatting worden gemaakt van het type amyloïd. Een patiënt met lang bestaande ontstekingen van de gewrichten en via de urine lekkage uit de nieren van veel eiwit (nefrotisch syndroom) heeft vrijwel zeker het AA-type. Iemand met gestoorde werking van zenuwen aan beide benen (polyneuropathie) die behoort tot een familie waarin erfelijke amyloïdose voorkomt, zal waarschijnlijk het ATTR-type hebben. En bij een patiënt met de karakteristieke zwellingen van beide schouders (“shoulder pads”) en een sterk vergrote tong staat het AL-type bovenaan. Ook bloed-, urine- en beenmergonderzoek kan helpen bij het inschatten van welk type amyloïdose sprake is. Bij AL-amyloïdose kunnen in veel gevallen eiwitten die door kwaadaardige plasmacellen worden geproduceerd (vrije lichte ketens) worden aangetoond in het bloed en/of de urine. In het beenmerg kunnen kwaadaardige plasmacellen worden aangetoond. Bij AA-amyloïdose kunnen verhoogde ontstekingseiwitten (zoals CRP en het voorlopereiwit SAA) in het bloed worden gevonden. Dit is weliswaar illustratief maar zeker niet bewijzend voor AA-amyloïdose omdat deze ontstekingseiwitten bij heel veel andere aandoeningen ook verhoogd in het bloed aanwezig kunnen zijn.

Ook al is een bepaald type amyloïd klinisch aannemelijk, toch is een bevestiging van het type amyloïd noodzakelijk voor het verdere beleid. De wijze van behandeling van de verschillende systemische amyloïdose typen loopt namelijk sterk uiteen.

Typering met behulp van het biopt
Immunohistologisch onderzoek van het biopt is een techniek waarbij het type amyloïd via specifiek gerichte antilichamen nader gekarakteriseerd kan worden. Bij AA-amyloïdose is dit onderzoek toereikend voor de typering, mits hiervoor betrouwbare antilichamen worden gebruikt. Echter bij AL- en ATTR-amyloïdose schiet deze methode in sommige gevallen tekort omdat de gebruikte antilichamen minder betrouwbaar zijn en de herkenbaarheid van het voorlopereiwit binnen de amyloïdafzettingen verminderd is.

Hieronder zijn voorbeelden te zien van een nierbiopt van een AA-amyloïdose patiënt waar links het biopt gekleurd is met Congorood (waar het kenmerkende effect van het polarisatiefilter is te zien) en rechts de Immunohistochemische kleuring met het betrouwbare antilichaam gericht tegen Serum amyloïd A (SAA; clone Reu86.2).

Nier – Congorood kleuring	Nier – Immunohistochemie kleuring met anti-SAA

In Groningen hebben we de mogelijkheid om via bepaalde oplosmiddelen uit het buikvetbiopt het amyloïd beschikbaar te krijgen en met een viertal laboratoriumtesten, zogenaamde ELISA’s, het amyloïd te typeren. Deze methode is geschikt om de meest voorkomende typen amyloïdose (AA, AL en ATTR) van elkaar te onderscheiden, maar werkt alleen als er voldoende amyloïd in het vetbiopt aanwezig is. Als het met deze methode niet lukt om het amyloïd te typeren, kan overwogen worden om gebruik te maken van andere biochemische technieken (zoals massaspectrometrie).

Genetisch onderzoek

Indien er sprake blijkt van ATTR amyloïdose, zal met DNA-onderzoek onderscheid gemaakt worden tussen de erfelijke en de wild-type vorm. Naast erfelijke ATTR-amyloïdose zijn er verschillende andere, zeldzamere typen erfelijke amyloïdose (zie tabel).
Het DNA-onderzoek gebeurt bij de afdeling Klinische Genetica. De meeste vormen van erfelijke amyloïdose hebben een autosomaal dominant overervingspatroon. Autosomaal betekent dat de aanleg niet op de geslachtschromosomen zit, maar op één van de andere chromosoomparen. Dominant betekent dat de aanleg in slechts één van de twee chromosomen van een chromosomenpaar voldoende is om de ziekte tot uiting te brengen. Het gen op het andere chromosoom bevat dus geen aanleg. Dit betekent dat kinderen, zowel zonen als dochters, van een ouder met een aanleg voor erfelijke amyloïdose, ieder 50% kans hebben om deze aanleg te erven. Het hebben van de erfelijke aanleg betekent echter niet altijd dat erfelijke amyloïdose ook tot uiting komt.

Wanneer erfelijke amyloïdose wordt vastgesteld, komen volwassen familieleden in aanmerking voor DNA-onderzoek. Patiënten met erfelijke amyloïdose ontvangen hiervoor een informatiebrief die zij aan hun familieleden kunnen geven. Familieleden die DNA-onderzoek naar erfelijke amyloïdose wensen en/of hier meer informatie over willen, kunnen door hun huisarts naar de afdeling Klinische Genetica verwezen worden. Als uit DNA-onderzoek blijkt dat iemand drager is van de aanleg voor erfelijke amyloïdose, volgt een verwijzing naar het expertisecentrum voor screening op eventuele verschijnselen.