Severity and extent

Nadat het amyloïd aangetoond en getypeerd is, is het voor de prognose en behandeling belangrijk om inzicht te krijgen in de ernst van de amyloïdafzetting in de organen (zoals hart, lever en nieren) en weefsels (zoals beenmerg, gewrichten, perifere en autonome zenuwen). Door gericht te kijken naar de werking en grootte van vitale organen en weefsels kan de behandelend arts een goede indruk krijgen van de ernst en uitgebreidheid van de amyloïdose.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De anamnese dient naast de gebruikelijke vragen gericht te worden op verschijnselen die kunnen voorkomen bij amyloïdose. Ernstig onderschat is in dit verband het belang van de familieanamnese. Daarnaast dient gevraagd te worden naar het voorkomen van neuropathische klachten (tintelingen, dove gevoelens, schietende pijnen, krachtsverlies, transpiratie, impotentie, orthostase, mictiestoornissen, misselijkheid, braken, diarree en obstipatie), zwelling van gelaat of enkels, atypische angineuze klachten, klachten van (rechts) decompensatio cordis, collapsneiging, ritmestoornissen, heesheid, moeheid, gewichtsverlies, vergrote tong met slik- of spreekproblemen, en gewrichtsklachten van vooral schouders en handen. De ernst van kortademigheid dient te worden gegradeerd op de NYHA schaal (van 1 tot 4). De performance score wordt gegradeerd volgens de WHO schaal (van 0 tot 4).

Bij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op geelzucht, bleke-wasachtige huid, fragiliteit van de huid met subcutane ecchymosen, hypertensie of (orthostatische) hypotensie, ritmestoornissen, vergroting van de tong met indentaties, vergroting van interne organen zoals schildklier, lever of milt, de aanwezigheid van oedeem, ascites en pleuravocht, pseudohypertrofie van spierweefsel, “shoulder pads” en tekenen van artropathie van schouders of handen, en aanwijzingen voor perifere neuropathie (veranderd of verminderd gevoel, beharingspatroon, trofische stoornissen, reflexen, lopen op hakken en tenen, spieratrofie) of carpaal tunnel syndroom (teken van Tinel en van Phalen, duimmuisatrofie).


Bloed, urine en weefselbiopten

Met bloed- en urineonderzoek kan een goede eerste indruk worden verkregen welke organen betrokken zijn. Bij bloedonderzoek kunnen de stofjes NT-proBNP en Troponine T een indruk geven of er afzetting van amyloïd in de wand van het hart is, AF, GGT en bilirubine geven een indruk over afzetting van amyloïd in de lever en het albumine, kreatinine en hoeveelheid eiwit in de urine geven een indruk of de nieren zijn aangedaan. Met een zogeheten “handdifferentiatie” van witte bloedcellen kan gekeken worden naar Howell Jolly bodies  en schietschijfcellen (target cells) als uiting van verminderde miltfunctie. Om een indruk te krijgen van de schildklierfuntie en bijnierfunctie worden respectievelijk het TSH en een ochtend cortisol bepaald.


Beeldvorming

Conventionele beeldvormende technieken, zoals een longfoto, echografie van de buik, MRI-scan van het hart of CT-scan van de longen, worden regelmatig ingezet om orgaanbetrokkenheid in kaart te brengen. Er zijn ook meer specifieke technieken om orgaanbetrokkenheid in het kader van amyloïdose op te sporen.

SAP-scan

In Groningen bestaat de mogelijkheid om bij sommige mensen met uitgebreide systemische amyloïdose een zogeheten SAP-scan te verrichten. Hierbij kan een indruk worden gekregen van de ernst van stapeling in verschillende organen, hoewel de techniek bij sommige organen zoals het hart tekort schiet. Voor een individuele patiënt kan deze techniek behulpzaam zijn om de ernst van de amyloïdose in kaart te brengen en het effect van de behandeling te vervolgen.

Voorbeeld van een SAP-scan
Voorzijde
Achterzijde

Hierboven een voorbeeld van een zogeheten SAP-scan bij een patiënt met AL-amyloïdose. Dit onderzoek is ontwikkeld in Londen door Prof. P.N. Hawkins en Prof. M.B. Pepys en wordt ook in Groningen (afdeling Nucleaire Geneeskunde) toegepast. Bij dit onderzoek wordt het SAP-eiwit (SAP staat voor serum amyloïd P component) gekoppeld aan een geringe hoeveelheid radioactief jodium (123-I). Dit SAP is geïsoleerd en gezuiverd uit het bloed van bloeddonoren. Het SAP gedraagt zich na inspuiting in de bloedbaan als een soort spoorzoeker en bindt zich aan (makkelijk toegankelijke) hoeveelheden amyloïd in vitale organen (zoals lever, nieren, milt, bijnieren, gewrichten en beenmerg, maar dus niet in het hart).

Bij de bovenstaande patiënt is 20 uur na toediening duidelijk opname in lever en milt zichtbaar. Als met een behandeling begonnen wordt, kan gekeken worden of de scan verandert (verbetering, stabilisering of verslechtering) zodat het effect van de behandeling beter beoordeeld kan worden.

Voor het beoordelen van de SAP scan is het goed om eerst te weten wat het normale metabolisme is van zowel SAP als het jodium waarmee het SAP gelabeld is. Na toediening in de bloedbaan verdeelt het grootmoleculaire SAP zich eerst over de bloedpool. Daardoor is de eerste dag vooral het bloed in het hart, de grote bloedvaten en de sterk doorbloede organen (zoals lever, milt en nieren) zichtbaar. Omdat dit juist de organen zijn waarin we geïnteresseerd zijn lijkt het lastig. Toch is een afwijkend patroon (bijvoorbeeld sterk verhoogde opname in de lever) al direct na toediening zichtbaar omdat relatief veel meer radioactiviteit dan verwacht naar de lever gaat en daar blijft hangen. Zeker als de bloedpool opname in hart en bloedvaten lager is dan verwacht, wordt dit contrast beter zichtbaar. Snelle verdwijning van activiteit uit het bloed naar het extravasculaire lichaamscompartiment is een kenmerk van uitgebreide amyloïdose.

Na 6 uur gaat een ander storend fenomeen optreden, namelijk de normale uitscheiding van (radioactief) jodium. Ondanks blokkade kan de schildklier enige activiteit opnemen, de speekselklieren nemen op evenals de mondholte, neus, maag, (vaag de nieren) en blaas voordat de radioactiviteit via de urine verdwijnt. Het langzaam verschijnen in de urine van slechts een klein percentage van de toegediende radioactiviteit wijst op een sterke binding in het extravasculaire lichaamscompartiment, en is ook een kenmerk van uitgebreide amyloïdose of van een zeer slechte nierfunctie. Uitscheiding van radioactiviteit in de maag kan beoordeling van activiteit in de milt wel eens lastig maken, vooral bij een grote maag door bijvoorbeeld gastroparese of motiliteitsstoornissen.

Botscan

Een botscan, ook wel skeletscintigrafie genoemd, is een onderzoek waarbij een foto wordt gemaakt van het skelet met behulp van een radioactieve stof, een zogenaamde tracer. De tracer die gebruikt wordt voor de botscan, bindt niet alleen aan de botten maar ook aan bepaalde typen amyloïd in de wand van het hart. Als op de botscan het hart heel sterk aankleurt, pleit dat voor ATTR amyloïd in het hart. Maar ook bij AL of Apolipoproteïne AI amyloïd in de wand van het hart kan soms op de botscan aankleuring van het hart worden gezien.

Voorbeeld van een botscan (Technetium-99m-HDP).

Hierboven een voorbeeld van een patiënt met ATTR-amyloïdose. Bij dit onderzoek wordt het stofje oxidronaat (HDP), desoxypyridinolin (DPD) of pyridinoline (PYP) gekoppeld aan een geringe hoeveelheid radioactief Technetium. Het HDP, DPD of PYP gedraagt zich na toediening in de bloedbaan als een soort spoorzoeker en bindt zich aan ATTR amyloïd (maar soms ook aan Apolipoproteïne AI en AL amyloïd) in de wand van het hart.

MIBG-scan van het hart

Bij bepaalde typen amyloïdose kan het autonome zenuwstelsel aangetast zijn. De zenuwbanen die het hart aansturen maken deel uit van het autonome zenuwstelsel. Een jodium123-meta-jodium-benzylguanidine (123I-MIBG)-scan kan worden gebruikt om de zenuwbanen die het hart aansturen te onderzoeken.


Overig hulponderzoek

De basis van de beoordeling van zenuwbetrokkenheid blijft de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een elektromyografisch (EMG) onderzoek helpt bij het vaststellen van de aanwezigheid en de ernst van de polyneuropathie. Ook kan door middel van “Quantitative sensory testing” (QST) de functie van de gevoelszenuwen in kaart worden gebracht. Door vaattesten (de zogeheten Ewing batterij) en meten van de hartritmevariabiliteit kan het functioneren van het autonome zenuwstelsel in kaart worden gebracht.

Het meten van de stijfheid van de lever middels Fibroscan is een eenvoudige methode om een indruk te krijgen of er sprake is van amyloïdafzetting in de lever en is heel behulpzaam in het evalueren van het effect van de behandeling bij patiënten met AL-amyloïdose.


Orgaan betrokkenheid

Na uitvoerig onderzoek dient een opsomming plaats te vinden welke organen klinisch betrokkenheid tonen. Vooral het vaststellen van betrokkenheid van de vitale organen zoals hart, nieren, lever en perifere zenuwen is belangrijk. In samenwerking met andere amyloïdosedeskundigen zijn er internationale criteria voor orgaanbetrokkenheid opgesteld. Ook zijn er afspraken gemaakt over criteria die gebruikt worden om verbetering of verslechtering van de organen vast te stellen en een indruk te krijgen van eventuele effectiviteit van een ingestelde behandeling en het beloop van de ziekte (1,2).

  1. MA Gertz, R Comenzo, RH Falk, JP Fermand, B.P. Hazenberg, PN Hawkins, G Merlini, P Moreau, P Ronco, V. Sanchorawala, O Sezer, A Solomon, G Grateau. Definition of Organ involvement and Treatment Response in Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10th international symposium on amyloid and amyloidosis. American Journal of Hematology 2005; 79:319–328.
  2. Adams D, Suhr OB, Hund E, Obici L, Tournev I, Campistol JM, Slama MS, Hazenberg BP, Coelho T; European Network for TTR-FAP (ATTReuNET). First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016 Feb;29 Suppl 1:S14-26.

Onderzoeken om orgaanbetrokkenheid in kaart te brengen:

  Bloed- en urineonderzoek Functieonderzoek Beeldvormend onderzoek
Hart NTproBNP, Trop T ECG Echo, MRI, Botscan, MIBG
Nieren Kreatinine, albumine, proteïnurie Endogene kreatinine klaring, GFR, ERPF Echografie, SAP-scan
Lever AF, GGT, totaal bilirubine Fibroscan, Echografie, SAP-scan
Milt Diff: Howell Jolly bodies, target cells Echografie, SAP-scan
Perifeer zenuwstelsel EMG, QST, Sudoscan MRI (MRN)
Autonoom zenuwstelsel Autonoomfunctie-onderzoek MIBG
Long Volumetrie, CO-diffusie HRCT-scan, PET-scan
Bijnier/schildklier TSH, Cortisol Synacthen test
Maag- darmstelsel Resorptietesten Gastro- en Colonoscopie
Gewrichten MRI-scan
Weke delen MRI-scan
Ogen Ofthalmoscopie / Fundoscopie
Hersenen MRI-scan, 11C-PIB-PET-scan

In het kort

Voor de behandeling en het inschatten van de prognose van het type amyloïdose is het van belang de ernst en uitgebreidheid van orgaanbetrokkenheid van de amyloïdose in kaart te brengen.

  • Anamnese, lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek geven een eerste indruk welke organen en weefsels zijn aangetast.
  • In sommige gevallen kan de SAP-scan worden gebruik om de ernst van de amyloïdose in kaart te brengen en het effect van de behandeling te vervolgen.
  • In sommige gevallen helpt de botscan bij het opsporen van amyloïd in de wand van het hart.
  • Er zijn internationale criteria voor orgaanbetrokkenheid opgesteld. Ook zijn er afspraken gemaakt over criteria die gebruikt worden om verbetering of verslechtering van de organen vast te stellen en een indruk te krijgen van eventuele effectiviteit van een ingestelde behandeling en het beloop van de ziekte.