Ernst en uitgebreidheid

Nadat het amyloïd aangetoond en getypeerd is, is het voor de vooruitzichten en behandeling belangrijk om inzicht te krijgen in de ernst van de amyloïdafzetting in de organen (zoals hart, lever en nieren) en weefsels (zoals beenmerg, gewrichten, perifere en autonome zenuwen). Door gericht te kijken naar de werking en grootte van belangrijke (vitale) organen en weefsels kan de behandelend arts een goede indruk krijgen van de ernst en uitgebreidheid van de amyloïdose.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

Bij het verhaal over de klachten van de patiënt, dient naast de gebruikelijke vragen ook gelet te worden op verschijnselen die kunnen voorkomen bij amyloïdose. Ernstig onderschat is in dit verband het belang van klachten en verschijnselen die in de familie voorkomen. Daarnaast dient gevraagd te worden naar klachten van zenuwproblemen (tintelingen, dove gevoelens, schietende pijnen, krachtsverlies, transpiratie, impotentie, orthostatische duizeligheid, mictiestoornissen, misselijkheid, braken, diarree en obstipatie), zwelling van gelaat of enkels, niet goed verklaarde pijn op de borst bij inspanning, klachten van verminderde pompwerking van het hart, neiging tot flauwvallen en duizeligheid bij opstaan, ritmeveranderingen van het hart, heesheid, moeheid, gewichtsverlies, vergrote tong met slik- of spreekproblemen, en gewrichtsklachten van vooral schouders en handen. Gekeken wordt naar de ernst van en de mate van vitaliteit, de “performance score”.

Bij het lichamelijk onderzoek dient gelet te worden op geelzucht, een bleke-wasachtige huid, kwetsbaarheid van de huid met onderhuidse bloeduitstortingen, hoge- of (bij opstaan) lage bloeddruk, ritmeproblemen van het hart, vergroting van de tong met afdrukken van de tanden, vergroting van interne organen zoals schildklier, lever of milt, de aanwezigheid van vocht aan de enkels (oedeem), inde buik (ascites) of borstholte (pleuravocht), gezwollen en verzwakt spierweefsel, opgezwollen schouders (“shoulder pads”) en tekenen van gewrichtsafwijkingen van schouders of handen, en aanwijzingen voor zenuwproblemen aan de benen (perifere neuropathie) zoals veranderd of verminderd gevoel, veranderd beharingspatroon, afgenomen reflexen, slechter lopen op hakken en tenen, afname van spieromvang) of aan de handen (carpaletunnelsyndroom) met afname van omvang van de duimmuis).

Bloed en urine

Met bloed- en urineonderzoek kan een goede eerste indruk worden verkregen van welke organen betrokken zijn. Bij bloedonderzoek kunnen de stofjes NT-proBNP en Troponine T een indruk geven of er afzetting van amyloïd in de wand van het hart is, AF, GGT en bilirubine geven een indruk over afzetting van amyloïd in de lever en het albumine, kreatinine en de hoeveelheid eiwit in de urine geven een indruk of de nieren zijn aangedaan. Door het meten van serum Neurofilament light (sNfL) kan men een indruk krijgen of er sprake is van neuropathie. Met een zogeheten “handdifferentiatie” van witte bloedcellen kan gekeken worden naar bepaalde insluitsels in bloedcellen (Howell Jolly bodies) en naar schietschijfcellen (target cells) als uiting van verminderde werking van de milt. Om een indruk te krijgen van de werking van schildklier en bijnier worden respectievelijk het TSH en een ochtendcortisol bepaald.

Beeldvorming

Al langer bestaande beeldvormende technieken, zoals een Röntgenfoto van de long, echografie van de buik, MRI-scan van het hart of CT-scan van de longen, worden regelmatig ingezet om orgaanbetrokkenheid in kaart te brengen. Er zijn ook meer specifieke technieken om orgaanbetrokkenheid in het kader van amyloïdose op te sporen.

In Groningen bestaat de mogelijkheid om bij sommige mensen met uitgebreide systemische amyloïdose een zogeheten SAP-scan te verrichten. Hierbij kan een indruk worden gekregen van de ernst van stapeling in verschillende organen, hoewel de techniek bij sommige organen zoals het hart tekortschiet. Voor een individuele patiënt kan deze techniek aanvullend behulpzaam zijn om de ernst van de amyloïdose in kaart te brengen en het effect van de behandeling te volgen.

SAP-scan

SAP-scan voorbeelden van vier patiënten met verschillende orgaanbetrokkenheid. Bij A de milt, bij B de lever en de milt, bij C de milt en nieren en bij D de lever, milt en nieren.

 
Hierboven enkele voorbeelden van een zogeheten SAP-scan bij patiënten met AL-amyloïdose. Dit onderzoek is ontwikkeld in Londen door Prof. P.N. Hawkins en Prof. M.B. Pepys en wordt ook in Groningen (afdeling Nucleaire Geneeskunde) toegepast. Bij dit onderzoek wordt het SAP-eiwit (SAP staat voor Serum-amyloïd P-component) gekoppeld aan een geringe hoeveelheid radioactief jodium (¹²³-I). Dit SAP is geïsoleerd en gezuiverd uit het bloed van bloeddonoren. Het SAP gedraagt zich na inspuiting in de bloedbaan als een soort spoorzoeker en bindt zich aan (gemakkelijk toegankelijke) hoeveelheden amyloïd in vitale organen (zoals lever, nieren, milt, bijnieren, gewrichten en beenmerg, maar dus niet in het hart).

Bij bijvoorbeeld de tweede patiënt (B) is 20 uur na toediening duidelijk opname in lever en milt zichtbaar. Als met een behandeling begonnen wordt, kan gekeken worden of de scan verandert (verbetering, stabilisering of verslechtering) zodat het effect van de behandeling beter beoordeeld kan worden.

Voor het beoordelen van de SAP-scan is het goed om eerst te weten hoe het lichaam precies omgaat met zowel SAP als met het jodium waarmee het SAP gelabeld is. Na toediening in de bloedbaan verdeelt het SAP (dat uit grote moleculen bestaat) zich eerst over de totale hoeveelheid bloed in het lichaam (de ‘bloodpool’). Daardoor is op de eerste dag van de scanprocedure vooral het bloed in het hart, de grote bloedvaten en de sterk doorbloede organen (zoals lever, milt en nieren) zichtbaar. Omdat dit juist de organen zijn waarin we geïnteresseerd zijn lijkt dit lastig voor de interpretatie. Toch is een afwijkend patroon (bijvoorbeeld sterk verhoogde opname in de lever) al direct na toediening zichtbaar omdat relatief veel meer radioactiviteit dan verwacht naar de lever gaat en daar blijft hangen. Zeker als de ‘bloodpool’ opname in hart en bloedvaten lager is dan verwacht, wordt dit contrast beter zichtbaar. Snelle verdwijning van activiteit uit het bloed naar het gedeelte van het lichaam buiten de bloedvaten is een kenmerk van uitgebreide amyloïdose.

Na 6 uur gaat een ander storend fenomeen optreden, namelijk de normale uitscheiding van (radioactief) jodium. Ondanks blokkade van opname van jodium door de schildklier kan deze toch nog enige activiteit opnemen, de speekselklieren nemen op evenals de mondholte, neus, maag, (vaag de nieren) en blaas voordat de radioactiviteit via de urine verdwijnt. Het langzaam verschijnen in de urine van slechts een klein percentage van de toegediende radioactiviteit wijst op een sterke binding in het gedeelte van het lichaam buiten de bloedvaten, en is ook een kenmerk van uitgebreide amyloïdose of van een zeer slechte nierfunctie. Uitscheiding van radioactiviteit in de maag kan beoordeling van activiteit in de milt wel eens lastig maken, vooral bij een grote maag en door bijvoorbeeld verminderde beweeglijkheid van de maag.

Botscan
Een botscan, ook wel skeletscintigrafie genoemd, is een onderzoek waarbij een foto wordt gemaakt van het skelet met behulp van een radioactieve stof, een zogenaamde tracer. De tracer die gebruikt wordt voor de botscan, bindt niet alleen aan de botten maar ook aan bepaalde typen amyloïd in de wand van het hart. Als op de botscan het hart heel sterk aankleurt, pleit dat voor ATTR-amyloïd in het hart. Maar ook bij AL- of Apolipoproteïne AI-amyloïd in de wand van het hart kan soms op de botscan aankleuring van het hart worden gezien.

Botscan (Technetium-99m-HDP)

 
Hierboven een voorbeeld van een patiënt met ATTR-amyloïdose. Bij dit onderzoek wordt het stofje oxidronaat (HDP), desoxypyridinolin (DPD) of pyridinoline (PYP) gekoppeld aan een geringe hoeveelheid radioactief Technetium. Het HDP, DPD of PYP gedraagt zich na toediening in de bloedbaan als een soort spoorzoeker en bindt zich aan ATTR-amyloïd (maar soms ook aan Apolipoproteïne AI- en AL-amyloïd) in de wand van het hart.

MIBG-scan van het hart
Bij bepaalde typen amyloïdose kan het onwillekeurige (autonome) zenuwstelsel aangetast zijn. De zenuwbanen die het hart aansturen maken deel uit van het autonome zenuwstelsel. Een jodium¹²³-meta-jodium-benzylguanidine (¹²³I-MIBG)-scan kan worden gebruikt om de zenuwbanen die het hart aansturen te onderzoeken.

Overig hulponderzoek

De klachten en het lichamelijk onderzoek van de patiënt blijven de basis van de beoordeling van zenuwbetrokkenheid. Een elektromyografisch (EMG) onderzoek helpt bij het vaststellen van de aanwezigheid en de ernst van zenuwschade. Ook kan door middel van “Quantitative sensory testing” (QST) de functie van de gevoelszenuwen in kaart worden gebracht. Bij een zogeheten Sudoscan wordt op een andere manier naar de gevoelszenuwen van de handen en voeten gekeken. Door vaattesten (de zogeheten Ewing batterij) en meten van de variatie in hartritme kan het functioneren van het onwillekeurige (autonome) zenuwstelsel in kaart worden gebracht.

Het meten van de stijfheid van de lever met behulp van een Fibroscan is een eenvoudige methode om een indruk te krijgen of er sprake is van amyloïdafzetting in de lever en is heel behulpzaam in het vervolgen van het effect van de behandeling bij patiënten met AL-amyloïdose.

Orgaanbetrokkenheid

Na uitvoerig onderzoek dient onderzocht te worden welke organen bij de amyloïdose betrokken zijn. Vooral het vaststellen van betrokkenheid van de belangrijke (vitale) organen zoals hart, nieren, lever en perifere zenuwen is belangrijk. In samenwerking met andere amyloïdose-deskundigen zijn er internationale criteria voor orgaanbetrokkenheid opgesteld. Ook zijn er afspraken gemaakt over criteria die gebruikt worden om verbetering of verslechtering van de organen vast te stellen en een indruk te krijgen van eventuele effectiviteit van een ingestelde behandeling en het beloop van de ziekte (1,2).

1. Gertz MA, Comenzo R, Falk RH, Fermand JP, Hazenberg BP, Hawkins PN, Merlini G, Moreau P, Ronco P, Sanchorawala V, Sezer O, Solomon O, Grateau G. Definition of Organ involvement and Treatment Response in Immunoglobulin Light Chain Amyloidosis (AL): a consensus opinion from the 10^th international symposium on amyloid and amyloidosis. American Journal of Hematology 2005; 79:319–328.
2. Adams D, Suhr OB, Hund E, Obici L, Tournev I, Campistol JM, Slama MS, Hazenberg BP, Coelho T; European Network for TTR-FAP (ATTReuNET). First European consensus for diagnosis, management, and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol. 2016 Feb;29 Suppl 1: S14-26.

Onderzoeken om orgaanbetrokkenheid in kaart te brengen: